月经不调与不孕症之分体质辨证论治
Vanilla 2015-05-26 10:28:00
治疗不孕症没有秘方和专病专方，如果有秘诀的话，这个秘诀就是动用一切尽可能的治疗手段，根据每个人的不同情况，找出最合适她的方法：分体质辨证论治。
察色按脉，先别阴阳。辩治不孕症，先分析病情，先分体质。
不孕症不是急症，不是外感病，所以体质辩证方法的应用，在不孕症尤其重要。结构决定功能，不同的体型体质有不同的生理特点与病理状态，这对于治疗用药关系很大。
我临床不离五行人体质辩证。人之五行乃是先天生造就，父母和天地决定的五行。五行体质辩证从望诊开始，望面色、体型，观察言谈举止，一边把脉一边分析症状，脉证合参，得出相对近似的结论。用药固然有机巧，但辩证是第一步的，难的不是用药，而是识证、辩证。
1、 土行—痰湿型—肥人辩治
患者就诊先看体型，不孕症患者肥人居多。痰湿型不孕症在我临床最为多见，也是本次专题论述的重点。
1)、痰湿型脉证
土行人面色黄黯、嘴唇宽厚、体态臃肿、肌肉松弛、大腹便便，痰湿臃滞，则经络不通，人的性情表现为不敏感，各方面都不太敏感(性)。如果痰湿蕴结日久，则会化热生火，面色也会发红，表现为阳热充盛、阳明热盛的那种。随着社会的发展，物质生活水平的提高，痰湿型患者越来越多，所谓病由口入，这在痰湿型患者表现得尤为突出。
痰湿在人体首先是影响气机，影响脾胃的功能。有痰湿会影响饮食的运化，影响津液气血的运行，表现为：胃脘胀满，不思饮食(化热则能食)，口不渴不喜饮水，或者口虽渴但饮水不能多，腹部有肠鸣有响声，月经不调，颜色发黯，月经的量色异常，白带增多，白带有块状，湿热盛蕴结下焦还会有阴部发痒，等等。
痰湿患者多肥人，肥人脉多沉。痰湿堵在中焦，关脉滑，痰湿拥堵气机，阳气不伸则寸尺脉沉。如果兼有气虚，气虚则脉弱，气虚有湿则脉濡，如果化热生火则脉滑而数，这在右关脉反映得最为明显。舌质多淡胖，有齿痕，舌苔多厚腻，甚至水滑。痰湿阳虚的水滑，痰湿化热则黄腻，虽厚腻但乏津、舌面发干。这些和治疗用药关系都很大。
2)、治疗不孕首重冲任，调理冲任首降阳明
肥人如何多不孕症？古人有论曰“肥人膏脂太盛，拥塞胞宫”，此理虽不符合所谓科学，但肥人易于输卵管堵塞，也是临床实际(还有西医检查所谓多囊卵巢综合症、囊肿、息肉等病症，也和肥人关系密切，痰湿因素居多)。临床所见，不孕症患者确实肥人居多，这既有肥人体质多痰湿的原因，也有误补致肥。好多女性求医多年，医生处方大多用补，补气血，补肾阴肾阳，结果病非但没有治好，反导致身体发胖，变生它症。
任脉要充，冲脉要盛，才能月经如期，才能怀孕。任脉冲脉要把血汇集到子宫，血要到子宫，离不了气的推动。督脉阳从背部升，任脉阴从腹部降，任脉能否顺利降下，关键看中焦的枢纽脾胃能否转动得起来。阳明一降则全身气机皆降，中焦痰湿阻滞则拥塞，该升的不升，该降的不降，白带异常、月经异常，导致不孕。
治疗不孕，首要调经。调理月经，从冲任始。
什么意思呢？治疗月经病、不孕症，首要在于调经，但调经不是说就一定要治血，都用四物汤。也要治气。就一定程度而言，还要先治气。二陈汤治气，治的是气实。补中益气汤治气，治的是气虚。
中医治病是有顺序的。整体的原则是“急则治其标，缓则治其本”，这都知道，但临床病症一多起来就犯迷糊，症状太多，头绪太多，到底先治什么？我的顺序是，在标本缓急的前提下，有表证先解表，脾胃不好先治脾胃，先治脾，后治肾。先从上面治，然后往下走。先治气分，后治血分。这样才不至于引邪入内。这个原则在慢性病、疑难病的调理过程中尤其重要，如果不分层次，没有顺序，孟浪用药，一开始就治乱了，后面会越来越乱。这个话题太大，需要以后有机会，或者结合具体病案来阐述。
3)、二陈汤加减、温胆汤、启宫丸
治妇科病不孕症和治杂症一样，中医治所有病总的思维方法和原则都是一样的。“病痰饮者，当以温药和之”，湿为阴邪，用药也多燥。痰湿患者的方药离不了二陈汤，二陈汤是燥湿、利湿化痰的。虽然治痰湿常用的方剂还有茯苓饮、温胆汤、半夏泻心汤、保和丸、苍附导痰汤、越鞠丸、启宫丸等，但二陈汤是其祖方，其它都是加减方，都离不了二陈，有二陈的影子。
二陈汤化的是痰湿，去的是实邪，大抵要符合舌苔厚腻、脉象弦滑才可使用。典型的二陈汤证是弦滑脉，滑为实邪，为有形之物(也有无形之痰，不绝对)，弦为水湿，为饮。滑主要在右脉，在右关脉多见，弦主要在左脉，在关尺。这是基本道理，也是最理想的状态。能遇到这样理想的标准“模型”当然最好了，但临床往往不尽人意。
二陈汤在具体运用时，一定要根据患者的不同脉证，根据全身表现、兼证来加减变通。主方对了，只是成功了一半，加减是细节，细节同样重要，细节决定成败。
痰湿化热生火怎么办？直折用连芩二陈汤，升散用泻黄散、葛根芩连汤，清下用二妙散、三妙散、四妙散、五妙散等等。连芩二陈汤，就是二陈汤加黄芩、黄连。二陈汤化的是痰湿，痰湿肥胖人多见，痰湿体内蕴伏的久了，就会化热，化热了就会更加耗津伤阴(湿邪也伤阴，请理解)，因此必须及时清掉。如果有热了不去清掉，湿热会更甚，单用化痰湿的温燥药，痰湿不但化不掉，还会发生变证。即就化痰湿的用药而言，大多温燥，容易化热，根据时令季节的不同，也常需要用芩连苦寒以兼制。黄连入胃，黄芩入肺，肺胃居右脉，因此用芩连二陈汤的指征为右边寸关脉滑而洪数，按之汩汩有力。患者除了月经不调，白带异常之外，同时兼见口干舌燥、口舌生疮、手足心发热、心烦、呕恶，大便粘(黄连的指征)或者干结(黄芩的指征)，等等。苦能燥湿，寒能清热，再合上二陈汤，因此是治疗肺胃湿热的典型方剂了。如果血分有热，则要加丹皮、赤芍、山栀等等，此处不表。
诊治妇科病要重视腹诊的应用。腹诊不但可以弥补传统望闻问切四诊的不足，帮助辨别虚实寒热证候，而且对于处方用药有直接帮助。简言之，剑突下(即患者所谓心下)有按痛的，大抵是黄连的指征；中脘按压有结节硬块的，大抵是半夏的指征；中脘松软空虚的，大抵是白术的指征；天枢、大横结节硬块的，大抵是枳实、麻仁的指征；气海、关元发凉硬节者，大抵是附片干姜的指征；少腹冷痛者，大抵是吴芋的指征；两胁压痛的，大抵是香附、姜黄的指征；小腹干瘪着，大抵是当归、熟地的指征；有固定部位刺痛着，大抵是元胡、川楝子的指征。当然背腧穴的阳性反应，对用药也有非常重要的参考价值，如肝俞穴有结节者，大抵是夏枯草的指征。如此等等。
有热就会有寒，痰湿本为阴邪。下焦阳虚怎么办？姜附二陈汤，其理同附子理中汤。在中间化痰湿的基础上，再在下面点一把火，以利于蒸腾气化。
温胆汤乃治疗内妇科杂症应用频率较高的方剂之一，究其原因，临证所见最多的证型莫过肝脾不和、胆胃不和。饮食和情绪是今人致病的两大缘由，而温胆汤使用频率较高，和饮食厚腻关系最为密切。温胆汤所治为痰湿，为实邪，除了舌苔厚腻，关脉弦滑之外，典型表现有：失眠多梦、心悸、右胁和胃脘胀满。所谓“胃不和则卧不安”，这句话在温胆汤最为适宜。我在临床常把原方随症加减，进行大幅度化裁使用。除了传统的黄连温胆汤、柴芩温胆汤、十味温胆汤之外，尚有荆防温胆汤、连芩温胆汤(不同于黄连温胆汤和柴芩温胆汤)、葛连温胆汤、交泰温胆汤、丹栀温胆汤、温胆四物汤等，非为故弄玄虚、贻笑大方，临证用之，执简驭繁，效果恢弘，诸君自辨尔！
启宫丸：该方主治“子宫脂满，不能孕育”。古人这个方名起得好，“启宫”者顾名思义，开启妇人子宫生育之功能。其组成为二陈汤加白术(气)、川芎(血)、香附(郁)、神曲(食)，可见是一个以痰湿为主，兼调它症的综合治理的方法，与今人体质颇为适宜，临证使用频率颇高。
苍附导痰汤：该方主治“妇人白带，多痰”、“妇人肥盛无子”。其组成为二陈汤加苍术、香附、胆南星、川芎、枳壳、滑石、神曲等。与启宫丸有异曲同工之妙，总以肥人为施治对象，总以化痰、开郁、疏通为要，临床多用，此不赘述。
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